抓实年度体检 深耕医防融合

       为有效应对慢性病挑战，提升老年高血压、高血糖（以下简称“老高糖”）患者健康管理水平，普光镇双河中心卫生院依托本年度的健康体检数据，对如何深化医防融合服务模式进行了深入分析，并定举措、出实招抓实医防融合工作，提升广大群众满意度和获得感。
       一、深度挖掘体检数据，精准识别风险群体
       体检数据清晰揭示了老高糖患者的健康状况分布、并发症风险及管理薄弱环节。公卫科对血压、血糖控制不达标、血脂异常、超重肥胖（体重异常）及已有心脑血管、肾脏等靶器官损害早期迹象的人群进行精细化分层，并利用数据建模，识别出高风险、中风险及稳定人群，进行有目标性、有针对性的动态管理，实现从“泛化管理”到“精准干预”的有效转变。
       二、构建“筛-防-治-管”全周期服务闭环
       强化筛查与风险评估：将年度体检（体检结果异常花名册）作为重要筛查关口，完善健康档案，动态评估患者整体风险等级。
       前移干预关口：对高风险人群，立即启动（家医团队）强化干预方案进村入户面对面沟通查找高危因素，包括精准（按时）药物治疗、非药物治疗（生活方式干预）指导及增加随访频率或住院规范调整用药剂量和服药方法（高危症状难以控制时）等；对中低风险人群，着重于健康教育和行为干预，防止其向高风险进展。截至目前双河区域居民健康体检约5000人，体检结果异常有2500余人，进村入户走访高危人群1678人，高危症状通过改变不良生活方式和纠正服药方法后高危症状得意缓解732人，胆囊结石通过腹腔镜微创手术取石23人，发现肾盂积水通过体外碎石20人，还有部分高危症状的老年慢病患者还在进一步落实中。
       畅通转诊通道：建立体检中心与临床科室（如内分泌科、心内科、肾内科）、基层医疗卫生机构之间的快速转诊绿色通道，确保筛查出的异常结果能得到及时、专业的临床诊断和治疗。
       强化连续性健康管理：以家庭医生团队为核心，整合体检数据、临床诊疗信息及日常随访记录，为患者提供个体化、连续性的监督干预管理方案。利用信息化平台实现数据共享与提醒，确保管理干预措施的连贯性。
       三、创新服务模式，促进深度融合
       推行“健康管理师（村医）+专科医师（临床医师）”协作模式：健康管理师负责日常随访、教育督促，专科医师提供技术支持和方案调整，形成干预管理合力。
       利用动态监测设备（动态心电监护和动态血压监测）实时监测分析：对高危患者利用动态监测设备实时监测其高危起因和好发时段，以便医师及时调整健康生活方式和有针对性的开展健康教育，必要时采取药物控制其高危症状，避免出现危险因素的发生与发展。
       拓展健康教育形式：依据体检结果反映的共性问题，开展针对性强的健康讲座、小组辅导及个体化线上教育，提高慢病患者自我管理能力。
       探索智能预警与远程管理：探索利用信息技术，对体检异常指标设置自动预警，并通过远程监测设备加强对患者的日常监管。
       四、保障措施
       加强院内信息互联互通，打破数据壁垒；统筹协调临床、医技、公卫、管理及基层医疗机构资源；建立基于实效的考核激励机制，确保医防融合工作有效落地。