健康管家进乡村 签约服务提质效——江油市新安镇中心卫生院赋能家庭医生签约服务高质量发展
发布时间：2026-01-22 14:48:55 来源：江油市新安镇中心卫生院 浏览量： 作者：蒋平
“以前看病要跑老远，现在一个电话，家庭医生就上门来了，真是把健康服务送到了家门口！”家住新安镇某村的慢性病患者张大爷拿着家庭医生联系卡，连连称赞。这温暖的场景，正是新安镇中心卫生院推行“健康管家”工作法，深化家庭医生签约服务的生动写照。为切实打通医疗卫生服务“最后一公里”，该院立足基层医疗职能，以专业化团队、精细化管理、个性化服务为支撑，推动家庭医生签约服务从“签而有约”向“签而有质”深度转变，让2.7万余名辖区村民在家门口就能享受到有温度、有实效的健康保障。
建强专业团队 筑牢服务根基。“优化配置、专业互补、便民高效”是新安镇中心卫生院组建家庭医生团队的核心原则。该院整合医疗资源，精心打造了11支复合型“健康管家”服务团队，每支团队均由“1名全科医生+1名专科医生+1名公卫医师+1名护理人员+1名乡村医生+1名村（社区）卫健负责人员”构成，形成了“全科兜底、专科支撑、公卫协同、村社联动”的服务格局。
为确保服务落地见效，该院推行“团队包村、责任到人”工作机制，将服务区域精准划分至每支团队、每位成员。同时，统一制作“家庭医生联系卡”发放至辖区每户村民家中，卡片上清晰标注团队成员姓名、专业特长、联系方式等关键信息，真正实现村民“有需求能找到人、有疑问能问到人”。目前，11支家庭医生团队已实现辖区行政村服务全覆盖，构建起“横向到边、纵向到底”的健康服务网络。
精准建账分类 夯实数据支撑。“大娘，您平时血压控制得怎么样？最近有没有按时吃药？”在新安镇的村落间，家庭医生团队成员带着诊疗设备，开展“一村一月一义诊”和失能老人“健康敲门行动”，与村民面对面交流。团队成员详细询问村民健康状况、既往病史、用药情况、生活习惯等信息，逐一录入签约台账，并创新采用“红、黄、绿”三色标识健康风险等级，明确不同等级的服务频次和特殊需求，为精准服务提供科学依据。
截至目前，新安镇中心卫生院已完成辖区800余户家庭的健康信息全面摸排，更新完善电子健康档案2000余份，实现了重点人群建档签约率100%。这份详实的“健康档案库”，让家庭医生能够精准掌握村民健康底数，为后续开展个性化服务筑牢了数据基础，真正做到“服务靶向准、管理无盲区”。
聚焦重点需求 提升服务质效。“签约是起点，履约是关键”，新安镇中心卫生院始终将重点人群健康管理作为“健康管家”工作法的核心抓手。针对辖区2000余名慢性病患者，该院创新推行“分级分类管理”模式：对病情稳定的患者纳入常规随访，定期开展健康指导和指标监测；对病情控制不满意的患者增加随访频次，及时调整治疗方案；对病情严重的患者，通过医共体平台快速对接上级专家进行会诊或转诊，构建起“基层首诊、双向转诊、上下联动”的诊疗闭环。
通过精细化、常态化的健康管理，辖区慢性病患者病情控制率从70%大幅提升至90%，越来越多的村民实现了“小病不出村、慢病有人管”。家庭医生团队还针对老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，提供上门体检、疫苗接种提醒、康复指导、用药咨询等个性化服务，用专业与耐心化解了基层群众“看病远、看病难”的困扰。
持续深化创新 护航全民健康。谈及未来发展，新安镇中心卫生院相关负责人表示，将继续深化“健康管家”工作法，从三方面推动家庭医生签约服务提质增效：一是加强团队专业能力建设，定期开展业务培训和技能比武，提升服务队伍的专业素养；二是拓展服务内涵，结合群众需求增加中医适宜技术、健康科普讲座等特色服务；三是优化服务模式，探索“互联网+家庭医生”服务，让群众享受更便捷的在线咨询、预约转诊等服务。
新安镇中心卫生院以“健康管家”工作法为抓手，用脚步丈量民情，用专业守护健康，让家庭医生真正成为村民身边的“健康守门人”。下一步，新安镇中心卫生院将持续推动家庭医生签约服务高质量发展，以更精准的服务、更便捷的举措、更贴心的关怀，为辖区村民的健康保驾护航，让健康之花绽放在乡村的每个角落。
为确保服务落地见效，该院推行“团队包村、责任到人”工作机制，将服务区域精准划分至每支团队、每位成员。同时，统一制作“家庭医生联系卡”发放至辖区每户村民家中，卡片上清晰标注团队成员姓名、专业特长、联系方式等关键信息，真正实现村民“有需求能找到人、有疑问能问到人”。目前，11支家庭医生团队已实现辖区行政村服务全覆盖，构建起“横向到边、纵向到底”的健康服务网络。
截至目前，新安镇中心卫生院已完成辖区800余户家庭的健康信息全面摸排，更新完善电子健康档案2000余份，实现了重点人群建档签约率100%。这份详实的“健康档案库”，让家庭医生能够精准掌握村民健康底数，为后续开展个性化服务筑牢了数据基础，真正做到“服务靶向准、管理无盲区”。
通过精细化、常态化的健康管理，辖区慢性病患者病情控制率从70%大幅提升至90%，越来越多的村民实现了“小病不出村、慢病有人管”。家庭医生团队还针对老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，提供上门体检、疫苗接种提醒、康复指导、用药咨询等个性化服务，用专业与耐心化解了基层群众“看病远、看病难”的困扰。
新安镇中心卫生院以“健康管家”工作法为抓手，用脚步丈量民情，用专业守护健康，让家庭医生真正成为村民身边的“健康守门人”。下一步，新安镇中心卫生院将持续推动家庭医生签约服务高质量发展，以更精准的服务、更便捷的举措、更贴心的关怀，为辖区村民的健康保驾护航，让健康之花绽放在乡村的每个角落。
